PEMERINTAH KABUPATEN CIANJUR
KECAMATAN NARINGGUL
KANTOR KEPALA DESA
MALATI
Alamat : Jln. Pasircara Nomor 01 Malati-Naringgul
KP. 43274
SURAT KETERANGAN TANAH
Nomor: 540/……../Pem/XI/2017
Yang bertanda tangan dibawah
ini, Pemerintah Desa Malati yang dikuatkan dengan saksi-saksi sebagai terterah
dibawah ini, menerangkan dengan sesungguhnya bahwa: :
Nama : …………………………………
Tempat Tanggal Lahir/Umur : Cianjur, …………………….
Pekerjaan : …………………………………
Kewarganegaraan : Indonesia
Alamat : Kp. ............................................ RT. ........... RW. ........... Desa Malati
adalah benar-benar saya
menguasai/mengolah sebidang tanah:
1.
TERLETAK
DI :
a.
Kabupaten/Kota : CAINJUR
b.
Kecamatan : NARINGGUL
c.
Kelurahan/Desa : MALATI
d.
Jalan/RT –
RW : Kp.
............................................ RT. ........... RW. ...........
2.
LUAS TANAH : ........... M2
3.
BATAS-BATAS TANAH :
a.
Sebelah
Utara : Tm.
b.
Sebelah
Timur : Tm.
c.
Sebelah
Selatan : Tm.
d.
Sebelah
Barat : Tm.
4.
RIWAYAT TANAH :
a.
Menguasai/Pengolahan sejak Tahun ...........
b.
PBB
c.
Pengalihan/Penguasaan dari Sdr.
............................................... Tahun ........... berdasarkan
surat pengalihan hak No. ................................... Tanggal
.........................
5.
PENGGUNAAN TANAH : Bangunan
Selanjutnya diterangkan bahwa tanah tersebut belum mempunyai
status hak (sertifikat), tidak dalam keadaan sengketa dan tidak menjadi /
Agunan dengan pihak lain.
Untuk
mempertanggungjawabkan keterangan yang diberikan ini, kami bersedia
mempertanggungjawabkan dihadapan yang berwajib sesuai dengan peraturan yang
berlaku.
Demikian surat Keterangan Tanah ini dibuat dalam rangkap 2 (dua)
dan ditanda tangani diatas kertas bermeterai cukup sesuai aslinya untuk
dipergunakan sebagaimana mestinya.
Malati, ....... ………………….. 2017
Kepala Desa Malati
………………………………
Saksi-saksi:
1.
……………………… (Kepala Dusun) (………………)
2.
……………………… (Tokoh Masyarakat) (………………)
3.
……………………… (Tokoh Masyarakat) (………………)